Case Example from Orthopaedic Spine Surgeon
La sténose cervicale signifie, littéralement, le resserrement ou le rétrécissement du canal autour de la moelle épinière. Parmi les troubles dégénératifs qui peuvent affecter la colonne vertébrale, c'est potentiellement le plus grave. Si la sténose cervicale est suffisamment profonde, elle peut entraîner un dysfonctionnement de la moelle épinière, appelé myélopathie. La personne typique qui souffre de sténose cervicale et de myélopathie peut avoir la cinquantaine ou le début de la soixantaine. Le patient se plaint souvent de douleurs cervicales depuis de nombreuses années. Dans certains cas, la douleur peut même être légère. Une thérapie peut avoir été prescrite, en plus des médicaments, pour soulager la douleur. Les autres caractéristiques de ce trouble du rachis cervical seront démontrées dans un cas illustratif.
La sténose du rachis cervical provoque des douleurs cervicales et est plus fréquente chez les adultes âgés.
Présentation de cas : Patiente avec une sténose de la colonne cervicale Mme S est une femme de 61 ans qui se plaint depuis longtemps de douleurs cervicales. Dans le passé, sa douleur a été amplement contrôlée avec de l'ibuprofène (Motrin) et quelques exercices à domicile. De temps en temps, elle porte un collier cervical souple pour calmer ses spasmes cervicaux. Elle est une tricoteuse passionnée et a récemment confectionné plusieurs chandails et écharpes pour ses petits-enfants. Cependant, au cours des deux derniers mois, elle constate que ses doigts deviennent maladroits et qu'elle doit faire des pauses fréquentes. En outre, Mme S. constate qu'elle n'est pas aussi agile pour boutonner ses chemises le matin. Elle ne se plaint d'aucune douleur dans les bras ou les jambes. Il est intéressant de noter que ses jambes sont un peu flageolantes, mais elle attribue cela à l'arthrite qui s'est installée au fil des ans. Mme S. n'a pas eu de problème pour uriner toute seule et n'a pas changé ses habitudes ou son contrôle intestinal.
Examen Au cabinet du médecin, elle subit un examen complet. Elle a une amplitude de mouvement du cou quelque peu réduite, avec une certaine douleur aux extrémités des mouvements. Elle marche avec une démarche anormale, que l'on peut décrire comme "à base large". En regardant ses pieds pendant la marche, on constate qu'ils sont plus écartés que la normale et qu'elle trébuche un peu à certains pas.
Ses réflexes dans les bras et les jambes sont très nerveux. C'est ce qu'on appelle l'hyperréflexie. Elle ne présente pas de faiblesse notable dans les bras ou les jambes. En raison de ces résultats, le médecin fait faire des radiographies au cabinet.
Tests diagnostiques Les radiographies simples montrent une colonne vertébrale dégénérative. On peut mieux dire que c'est une spondylose . Elle présente des ostéophytes à l'avant et à l'arrière de la colonne, qui pourraient faire saillie dans le canal rachidien. D'après la radiographie, il ne semble pas y avoir de masses ou de lésions qui pourraient suggérer une tumeur ou une infection. Le médecin de Mme S. sait que ces changements osseux sont très courants à son âge. Il sait également que la radiographie simple n'est pas un très bon moyen d'évaluer la moelle épinière ou l'espace qui l'entoure, car elle ne montre que les structures osseuses, et non les structures des tissus mous.
L'illustration montre différents troubles susceptibles de provoquer une sténose rachidienne dans la colonne cervicale : hernie discale, éperon osseux, ligament épaissi et compression des nerfs et de la moelle épinière.
Mme S est envoyée passer une IRM du cou. Pour cet examen, elle doit rester allongée pendant environ 45 minutes dans un long tube. Le tube long contient un très gros aimant. C'est lui qui est responsable de la partie magnétique de l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Comme les différents tissus de l'organisme réagissent différemment aux champs magnétiques, ils apparaissent de manière caractéristique sur les images IRM.
L'IRM de Mme S. a révélé un rétrécissement important de son canal rachidien. La plupart de ce rétrécissement provient de disques dégénérés qui font saillie dans le canal rachidien. Ces disques semblent durs et ont des ostéophytes osseux au-dessus et au-dessous d'eux, ce qui rend la compression encore moins indulgente.
Mme S. demande ce qu'il est possible de faire pour son état, et le chirurgien de la colonne vertébrale lui explique qu'il est probable que ses tâtonnements au niveau des doigts et des jambes s'aggravent. En fait, le resserrement autour de la moelle épinière peut atteindre un point tel qu'elle pourrait perdre le contrôle de sa vessie et de ses intestins. Dans le meilleur des cas, ses symptômes resteront inchangés jusqu'à la fin de sa vie, ce qui est prévisible pour un faible pourcentage de patients.
Les options thérapeutiques proposées à Mme S. sont un traitement non chirurgical ou une intervention chirurgicale. Le chirurgien explique en quoi consiste le traitement non chirurgical. Il comprend des médicaments non stéroïdiens (comme Motrin, Naprosyn), une thérapie physique pour les muscles du cou, l'utilisation d'un collier cervical et la traction. Parmi ces options, Mme S. était la plus préoccupée par la traction, car elle devrait rester allongée une partie de la journée pendant que les poids seraient fixés à son menton et à sa tête.
Mme S. a également été informée des options chirurgicales. En raison de l'étendue de sa maladie, le chirurgien a expliqué que la meilleure méthode pour soulager la pression sur la moelle épinière était de retirer l'os de l'avant du cou et de la moelle épinière. C'est ce qu'on appelle une corpectomie. Il s'agit d'une incision à l'avant du cou par laquelle le chirurgien peut retirer les parties des corps vertébraux qui compriment la moelle épinière. À la place des corps vertébraux, un gros morceau d'os provenant de son propre bassin, ou d'un donneur cadavérique, serait inséré. Cet os est censé guérir en place. C'est ce qu'on appelle une fusion. La probabilité de contracter une maladie quelconque à partir de l'os du cadavre est extrêmement faible et, en fait, beaucoup plus faible que celle de contracter une maladie à partir d'une transfusion sanguine. Les risques les plus importants sont liés à l'opération elle-même, lui a-t-on dit. Les complications possibles comprennent des dommages aux grandes artères qui alimentent en sang le cerveau et la moelle épinière. Une lésion de la moelle épinière peut entraîner une paralysie complète de Mme S. à partir du cou. Ce sont les complications les plus graves ; elle en a été informée.
D'autres possibilités, comme une infection, sont également possibles, mais sont plus faciles à traiter. L'endommagement des nerfs qui alimentent la corde vocale est également une complication potentielle. Mme S a été informée de cette possibilité, et du fait qu'elle pourrait avoir un enrouement permanent après l'opération. Après avoir entendu les options, Mme S. pose quelques questions essentielles au chirurgien spécialiste de la colonne vertébrale. Tout d'abord, si elle a déjà des lésions de la moelle épinière, quelles sont les chances que ses symptômes s'améliorent avec la chirurgie ?
Parce qu'elle est encore très fonctionnelle, elle a de bonnes chances de résoudre certains de ses symptômes neurologiques, mais peut-être pas tous. Sa douleur au cou, bien qu'elle ne soit pas le point central de l'opération, peut s'améliorer ou non. Si l'opération est un succès total, elle pourra reprendre ses activités habituelles avec un risque fortement réduit de compression supplémentaire de sa moelle épinière. Essentiellement, l'opération vise surtout à l'empêcher de voir son état s'aggraver progressivement et/ou à prévenir un événement catastrophique comme une lésion de la moelle épinière, qui pourrait résulter d'une blessure très mineure comme une chute ou une glissade.
Que lui arrivera-t-il si elle ne choisit pas l'opération ? D'après les études disponibles, il est probable que la sténose cervicale de Mme S. s'aggrave avec le temps. Bien qu'il soit possible qu'elle puisse vivre le reste de sa vie sans aucune avancée de ses problèmes, c'est peu probable. En outre, il est encore plus improbable que ses symptômes neurologiques s'améliorent de manière significative.
Que se passe-t-il si le morceau d'os ne guérit pas en place ? C'est une complication assez fréquente, qui survient chez environ 15 à 20 % des patients subissant cette intervention. Dans le cas où l'os ne fusionne pas à l'avant, une deuxième chirurgie pour fusionner l'arrière de la vertèbre est effectuée. Cette opération se fait par une incision à l'arrière du cou.
On lui a demandé de garder un collier cervical dur en permanence pendant six semaines. Elle a pu sortir du lit le lendemain de l'opération et a commencé à manger un régime complet, comme elle pouvait le tolérer. Après sa sortie de l'hôpital, elle s'est entretenue avec son chirurgien au cabinet. La plaie a bien cicatrisé. Après six semaines, elle n'utilisait plus le collier cervical. Sur les radiographies, le greffon osseux montrait de bons signes de guérison par rapport à son propre os. Au bout de trois mois, elle a senti que ses doigts fonctionnaient mieux et qu'elle ne se sentait plus chancelante dans les jambes. Elle s'est remise au tricot, produisant un bonnet de bébé bleu pour son petit-fils nouveau-né.
Commentaire d'Edward C. Benzel, MD
Garfin et Bono ont fourni une dissertation éloquente pour le consommateur concernant les troubles dégénératifs de la colonne cervicale. Ils ont fourni une discussion qui englobe la myriade de diagnostics et de problèmes potentiels affligeant la colonne cervicale dégénérative et vieillissante.
Ils ont décrit l'anatomie et couvert la majorité des processus pathologiques qui affligent la colonne cervicale. Pour le consommateur symptomatique, les informations sont particulièrement révélatrices en ce qu'elles fournissent des "informations de première main" perspicaces concernant le processus de prise de décision qui nécessite la participation active du patient et du médecin.
Il s'agit d'une "lecture indispensable" pour les patients qui envisagent une intervention chirurgicale pour une maladie dégénérative cervicale. Pour avoir fourni ces informations, les docteurs Garfin et Bono doivent être chaleureusement félicités.